Expertos: Entrenamiento clave para doctores ante epidemia de opioides

Desde 2009, se han registrado más de 14,500 casos de sobredosis por heroína y opioides en las salas de emergencia en todo el estado. (Foto de Johanna Huckeba/Cronkite News)

Por Ally Carr | Cronkite News

Wednesday, Jan. 18, 2017

PHOENIX – Hace años, cuando la Dra. Patricia Lebensohn le recetó un narcótico a un hombre que padecía de dolor crónico, pensó que había hecho todo lo correcto. La doctora de Tucson le hizo firmar un contrato para el tratamiento del dolor para asegurarse de que no tome ningún otro fármaco ni obtenga más recetas de analgésicos de otros médicos.

“Receté lo de siempre”, dijo la Dra. Lebensohn. “La prescripción no fue excesiva”.

Pero el paciente cogió un montón de analgésicos y los mezcló con alcohol, contó Lebensohn. Sufrió una sobredosis y murió.

Este incidente dejó huella en la Dra. Lebensohn, quien desea cambiar la forma en que los médicos tratan el dolor crónico en Arizona. Los galenos con frecuencia dependen de narcóticos peligrosos y sumamente adictivos para tratar a los pacientes que sufren de dolor, lo que ha contribuido a la epidemia nacional que se ha extendido debido a los cambios culturales, las exigencias del consumidor y una formación médica deficiente.

La Dra. Lebensohn está a cargo de incluir nuevas directrices sobre cómo recetar opioides y cómo tratar el dolor crónico de manera adecuada en el plan de estudios de la facultad de medicina de la Universidad de Arizona en Tucson.

Según la opinión de muchos expertos, la formación de los médicos es fundamental para enfrentar la epidemia de opioides en todo el país.

Alrededor del 72 por ciento de los médicos entrevistados para un estudio reciente señaló que tenía poco conocimiento sobre la dependencia de opioides y muchos calificaron su formación como “insatisfactoria”, de acuerdo con un  estudio de 2016 publicado en la revista Dependencia a la Drogas y al Alcohol.

Si bien Arizona ha desarrollado un programa de capacitación para médicos sobre la prescripción de opioides y el tratamiento del dolor crónico, el estado no obliga que los médicos reciban educación continua en tratamiento del dolor, prescripción de sustancias controladas o afecciones por abuso de drogas – así como lo hacen varios otros estados. La Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona – Tucson, la facultad de medicina más grande del estado que ofrece el grado académico de doctor en medicina, ha impartido algunas clases en este campo y tiene previsto ofrecer más.

En 2014, más de 14,000 personas murieron en los Estados Unidos a causa de sobredosis relacionadas con opioides de venta con prescripción médica, según los  Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.

“Como que está de moda hablar de “pill mills” o centros de distribución ilegal de medicamentos de venta con prescripción médica y de fármacos ilegales que provienen de China, pero en realidad, la mayoría de adictos a las pastillas empezaron consumiendo un medicamento recetado que era completamente legítimo”, señaló Corey Davis, un abogado de Network for Public Health Law y autor de un estudio que evalúa la educación continua para los médicos.

Dijo que algo tiene que cambiar.

“Si les hubieran estado enseñando a los médicos algo distinto que se está traduciendo en la muerte de miles y miles de pacientes al año, tomarían alguna medida para ponerle fin inmediatamente”, mencionó Davis. “Y el hecho de que no lo están haciendo en esta situación, sugiere, pienso, que no están tomando el asunto con la seriedad extrema que amerita”.

El Dr. Craig Norquist, un médico de medicina de emergencias de Scottsdale Emergency Associates, dijo que cuando los médicos reconocen el nombre de un paciente que siempre regresa a la sala de emergencias para conseguir más analgésicos es una “indicación” que el sistema no funciona”. (Foto de Ally Carr/Cronkite News)

Problema generalizado

Los analgésicos representaron casi el 60 por ciento de todas las pastillas que se recetaron en Arizona en 2013, según una presentación que se hizo para la Oficina de Asistencia Judicial en la reunión nacional de 2014 del Programa de supervisión de medicamentos de venta con prescripción médica.

“El uso de narcóticos se vuelto casi aceptado para el tratamiento del dolor en nuestro país”, señaló Mazda Shirazi, directora médica del Centro de Información de Sustancias Químicas Venenosas y Drogas de Arizona de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Arizona.

Durante mucho tiempo, muchos médicos creyeron que estos narcóticos eran seguros.

Una carta al editor, escrita en 1980 y publicada en la New England Journal of Medicine (Revista de Medicina de Nueva Inglaterra) indicaba que los pacientes no desarrollarían adición a los narcóticos, de forma que los médicos comenzaron a recetar analgésicos más generosamente, indicó Craig Norquist, un médico de emergencias y expresidente de la división de Arizona del Centro Superior de Médicos de Emergencia de EE. UU. (ACEP, por sus siglas en inglés).

En la década de los 90, muchos médicos pensaban que “no existe una buena razón para deja de recetar analgésicos” porque “todavía creían de manera equivocada, a raíz de ese artículo, que las personas que legítimamente padecían de dolor no desarrollarían adicción”, señaló Norquist.

El consumo de opioides se disparó a fines de la década de los 90 después de que Purdue Pharma introdujera OxyContin, un potente opioide que tenía la finalidad de tratar el dolor causado por el cáncer. Luego siguió una amplia campaña de mercadeo que exhortaba a los médicos a recetar el fármaco para casos de dolor moderado a severo más allá de la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). A su vez., el público comenzó a exigir narcóticos potentes. Para 2001, OxyContin se había convertido en el narcótico más recetado para tratar el dolor, según un documento de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO, por sus siglas en inglés).

El número de personas que dijo vivir con dolor crónico también aumentó. Información de la Encuesta Nacional de Salud de 2012 insinuó que alrededor de 25.3 millones de adultos estadounidenses sufren dolor todos los días.

Para poner más presión , la Joint Commission (Comisión Conjunta), una organización sin fines de lucro que certifica a las organizaciones de atención médica, informó a los hospitales de todo el país en 2001 que los pacientes tenían derecho de recibir tratamiento contra el dolor.

Un año después, los hospitales comenzaron a entregar una encuesta al consumidor . En la encuesta, de 27 preguntas, se les pedía a los pacientes que califiquen qué tan bien el personal del hospital trataba el dolor.

“Dios nos libre de obtener un mal puntaje (en la encuesta)”, escribió Amy Horton, una enfermera registrada en HonorHealth Scottsdale Osborn Medical Center, en respuesta a un cuestionario de la Public Insight Network (PIN, por sus siglas en inglés). “Los médicos tienen miedo de negar una prescripción porque los pacientes hacen berrinche, vocean, gritan, exigen y escriben una mala reseña en Yelp”.

Las personas empezaron a desarrollar adicción.

Jerome Lerner, el director médico del programa de recuperación del dolor en Sierra Tucson, dijo que estos narcóticos tienen su lugar en el campo del tratamiento del dolor. Sin embargo, señaló que los médicos los recetan con demasiada frecuencia, por periodos muy prolongados y con dosis demasiado altas.

“Siento cierto enfado que la comunidad médica haya contribuido a la actual epidemia de opioides con nuestros patrones de prescripción médica”, escribió Lerner en repuesta al mismo cuestionario de PIN. “Creo que a veces la razón es la pereza y otras, la falta de tiempo, lo que nos lleva a optar por la solución rápida y simple de recetar un medicamento en lugar de lidiar con los temas más profundos y más complejos en torno al dolor”.

La Dra. Kara Geren y Scott Lotz, un residente de segundo año en Maricopa Integrated Health System, habla sobre el tratamiento para pacientes. (Foto de Ally Carr/Cronkite News).

Capacitación para los médicos

La Administración para el Control de Drogas (DEA, por sus siglas en inglés) tiene registrados a alrededor de 24,000 profesionales sanitarios y 9,000 técnicos sanitarios que pueden recetar narcóticos en Arizona. Estas cifras incluyen a médicos, nurse practitioners (enfermeras con estudios avanzados de medicina, con competencia para hacer diagnósticos, recetar medicamentos, realizar procedimientos avanzados, ordenar tratamientos, etc.), asistentes médicos, dentistas y veterinarios en el estado.

El gobierno de los Estados Unidos clasifica a los analgésicos opiáceos como parte de la Lista II, es decir, son altamente adictivos y peligrosos. Si bien los profesionales de la salud que ordenan prescripciones médicas deben registrarse, al fin y al cabo, depende de ellos si recetan o no narcóticos, según la DEA.

La investigación de Davis mencionó muchos estudios que revelaron que los médicos calificaron su formación como deficiente o insatisfactoria. Muchos galenos señalaron que en la facultad de medicina no recibieron la formación adecuada para recetar opioides o tratar la adicción de manera apropiada.

“Definitivamente en la facultad de medicina no me prepararon adecuadamente para ello”, dijo el Dr. Scott Steingard, un médico de familia del Grupo Médico Steingard en Phoenix y expresidente de la Junta de Osteópatas de Arizona. “Sin embargo, cuando terminé mis estudios médicos, el consumo de opioides era una ocurrencia relativamente poco común. Ahora creo que las facultades de medicina deben tener un proceso más formal que enseñe adecuadamente sobre el consumo y abuso de opioides”.

La Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona, durante los primeros dos años de estudios, les enseña a los estudiantes sobre narcóticos y el tratamiento del dolor. Uno de los catedráticos calcula que los alumnos estudian seis horas en las aulas sobre el tratamiento del dolor; sin embargo, la facultad tiene previsto ofrecer más formación en temas relacionados con la prescripción de opioides. En los últimos dos años de estudios, los alumnos pasan la mayor parte del tiempo en un entorno clínico y el aprendizaje que adquieren depende de los pacientes que atienden.

Muchos de los cursos que se imparten en la Facultad de Medicina Osteopática de la A.T. Still University en Arizona les enseñan a los estudiantes a tratar el dolor, de acuerdo con el  catálogo de cursos. Pero la facultad no ofrece clases específicamente en tratamiento del dolor para los estudiantes que ostentan el grado de doctor en medicina osteopatía.

La Facultad de Farmacia de la Universidad Midwestern – Glendale tiene varios programas de atención médica, incluidos medicina dental, osteopática y veterinaria. Cada una de las seis escuelas incorpora cierta capacitación en tratamiento del dolor en su plan de estudios, según el catálogo de cursos.

En la Facultad de Farmacia, a los estudiantes se les introduce al tratamiento del dolor durante su primer año de estudios y comienzan con los medicamentos de venta libre. La catedrática Mindy Burnworth enseña a los estudiantes de farmacia de segundo año cómo recetar una dosis, y cómo tratar y supervisar los analgésicos opiáceos de manera adecuada durante la parte de tratamiento del dolor de un curso obligatorio. Las clases se complementan con talleres donde los estudiantes practican lo que han aprendido.

Los farmacéuticos desempeñan un papel importante en la distribución de medicamentos de venta con prescripción médica, señaló Burnworth, ya que tienen en sus manos una segunda oportunidad para informar a los pacientes de los posibles efectos secundarios, como la adicción, y la interacción medicamentosa que debe evitarse, incluida la mezcla de opioides con alcohol o benzodiazepina.

Los estudiantes de la Facultad de Farmacia hacen muchas prácticas antes de graduarse y se capacitan con pacientes reales en varios entornos farmacéuticos durante su último año de estudios. Para su graduación, los estudiantes tienen muchos conocimientos, pero no saben todo, mencionó Burnworth.

“Creo que dotamos a nuestros estudiantes del conocimiento fundamental que necesitan”, dijo Burnworth. “Pero a lo largo de su carrera, siempre deberán continuar educándose”.

Incluso cuando los médicos reciben la formación adecuada en la facultad de medicina o posteriormente, siempre padecen para encontrar el equilibrio que consiste en distinguir a las personas que necesitan los fármacos para tolerar el dolor de las que abusan de ellos.

“A todos los médicos les preocupa el abuso de los opioides”, dijo Steingard. “¿Acueden a nuestra práctica malos elementos que desean abusar de los opioides? Definitivamente”.

Ello no quiere decir que los médicos deban dejar de recetar opioides porque algunos pacientes los necesitan legítimamente, mencionó Steingard.

En la actualidad, existe un sistema que ayuda a los médicos a identificar a esos “malos elementos”, dijo Steingard. Una ley, aprobada a principios de año, exige que los médicos busquen el nombre de sus pacientes en la base de datos del Programa de supervisión de prescripción de sustancias controladas antes de recetar una sustancia controlada.

Steingard indicó que en la facultad de medicina no tuvo suficiente formación para recetar opioides de forma adecuada, pero que adquirió los conocimientos al asistir a seminarios profesionales, conversar con otros médicos y recibir educación médica continua.

Educación continua

Tras graduarse de la facultad de medicina, los médicos deben recibir 40 horas de educación médica continua cada dos años para que la Junta Médica de Arizona o la Junta de Osteópatas de Arizona les renueve la licencia.

Sin embargo, los galenos escogen los cursos que estudian.

En el estudio de Davis, el autor insinúa que “muchos profesionales de atención primaria de salud tienen creencias erróneas sobre los hechos fundamentales de los analgésicos opiáceos”.

Él sugiere la siguiente solución: Exigir que todos los médicos de Arizona tomen cursos y aprendan cómo tratar el dolor crónico sin opioides, cómo tratar a las personas que abusan de las drogas y cómo recetar opioides de manera adecuada cuando sea necesario.

Lo ideal sería, dijo, que aprendieran sobre estos temas en la facultad de medicina o mientras hacen su residencia o su beca de perfeccionamiento de estudios.

“En algún momento, deberían demostrar que han recibido educación, o aún mejor, debería exigírseles que demuestren algún tipo de eficacia”, manifestó.

También sugirió que el estado exija que los médicos en ejercicio tomen cursos de educación médica continua. Solo cinco estados requieren  que todos o casi todos los médicos reciban educación médica continua periódicamente en tratamiento de dolor, abuso de drogas o prescripción de sustancias controladas, incluidos Iowa, Carolina del Sur y Tennessee. Sin embargo, 23 estados exigen que por lo menos algunos médicos – con frecuencia médicos clínicos especialistas en el tratamiento del dolor o profesionales de la salud facultados para prescribir sustancias controladas – reciban dicha capacitación por lo menos una vez, de acuerdo con el estudio.

Norquist está de acuerdo con que haya más educación, pero se opone a un mandato.

“Hay mucha gente que piensa que debería exigir, regular o básicamente controlar la manera en que ejerzo medicina”, mencionó. “Tal vez lo veamos venir porque nuestro trabajo no ha sido impecable a lo largo de los años. Tal vez sea conveniente expresar ciertos juicios, pero empezar a aprobar leyes que estipulen que uno no puede hacer una cosa hasta que haga la otra, es un poco extremo”.

La Oficina de Educación Médica Continua de la Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona – Tucson ha trabajado con el Dr. Dan Derksen de la Facultad de Salud Pública para elaborar un curso virtual sobre cómo recetar opioides y tratar el dolor de espalda crónico. El curso se ofrece gratuitamente desde 2015, pero solo se han inscrito alrededor 500 profesionales de la salud que tienen licencia para recetar medicamentos.

“Es un número bastante bueno de médicos que toman el curso por voluntad propia”, dijo Randa Kutob, la directora de la Oficina de Educación Médica Continua de la Universidad de Arizona que participó en la elaboración del curso. “En general, los médicos quieren educarse en el tema porque conocen los resultados adversos y quieren saber cómo mantener a sus pacientes seguros”.

Una donación del Departamento de Servicios de Salud de Arizona contribuyó con el financiamiento del curso.

Robert Amend, un administrador de operaciones de la Oficina de Educación Médica Continua, dijo que aunque se siente “bastante complacido” con el total de inscritos en el curso, le gustaría ver que el 100 por ciento de los médicos lo tomara.

“Para serte totalmente sincero, las personas no toman cursos a menos que sean obligatorios”, dijo. “(De lo contrario), hacen todo lo posible por evitarlos”.

La Junta de Osteópatas de Arizona regula y otorga licencias a más de 3,200 médicos osteópatas y sus miembros no han contemplado exigir que los médicos reciban educación médica continua relacionada con los opioides, indicó la directora ejecutiva Jenna Jones. Los miembros de la Junta Médica de Arizona no respondieron nuestra solicitud para ofrecer sus comentarios al respecto.

Esfuerzos educativos adicionales

En lugar de un mandato, Norquist dijo que prefiere que los materiales educativos se divulguen de una manera más orgánica.

Aproximadamente hace ocho años, Norquist ayudó a difundir las directrices sobre el dolor crónico que se elaboraron en el hospital donde ejerce, a otras instalaciones en todo Arizona a través de esfuerzos comunitarios y de boca en boca.

“Estas directrices sobre el dolor crónico nos dieron un respaldo cuando nos rehusábamos a recetar analgésicos a pacientes que regresaban una y otra vez”, manifestó. “También fueron un recurso para los pacientes que necesitaban asistencia para tratar el dolor crónico, así como para aquellos que necesitaban ayuda para combatir la adicción”.

Las directrices sugieren que los médicos deriven a los pacientes que acuden con frecuencia al departamento de emergencia a una clínica para el tratamiento del dolor y a los médicos de atención primaria para que reciban un tratamiento más constante, dijo.

En Arizona, se están tomando muchas medidas para educar a los médicos que extienden recetas.

La Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona – Tucson es una de las 60 universidades  en todo el país que acordó en marzo exigir a los estudiantes recibir educación para los profesionales que extienden recetas, y seguir las directrices de la CDC para prescribir opioides contral el dolor.

Lebensohn, a cargo de incluir las directrices en el plan de estudios de la facultad de medicina de la Universidad de Arizona, dijo que los estudiantes aprenderán cuándo es necesario tomar analgésicos, cómo empezar a administrárselos a los pacientes, cómo redactar contratos sobre el tratamiento del dolor, cómo mezclar medicamentos, cómo utilizar las directrices de los CDC para tratar a pacientes que sufren dolor crónico y, por último, cómo hacer que los pacientes dejen de consumir narcóticos.

También tiene previsto incluir en la malla curricular alternativas a los medicamentos, como, por ejemplo, acupuntura y prácticas donde se trabaja la mente y el cuerpo tales como yoga, quiropráctica, meditación y masajes terapéuticos.

“Conozco, por experiencia personal, del peligro de consumir analgésicos narcóticos, de forma que tomo esta labor con mucha seriedad”, señaló Lebensohn. “Muchas veces los médicos no conocen lo suficiente sobre otras tantas opciones que hay para tratar el dolor crónico”.